Kirjoittaja, dosentti, neurologian erikoislääkäri, Kati Juva on Viitteen jäsen.

Placebo– eli lumevaikutus on kaikille tuttu ilmiö. Odotukset oireiden helpottumisesta sekä vakuuttava ja empaattinen lääkäri lievittävät monia vaikeitakin oireita, vaikka mitään biologisesti vaikuttavaa hoitoa ei annettaisi. Tästä syystä kaikki lääketutkimukset tehdään siten, että osa potilaista saa biologisesti vaikuttamatonta ainetta.  Myös muita kuin lääketutkimuksia voidaan tehdä placebokontrolloidusti: Suomessa tehty tutkimus vammautuneen polven nivelkierukan poiston tehosta osoitti, että valetähystysleikkaus, josta jäi ihoon pieni haava, mutta niveleen ei tosiasiassa koskettu, auttoi yhtä paljon kuin varsinainen leikkaus.

Placebovaikutus on erityisen selkeä kivun sekä masennuksen ja ahdistuksen kaltaisissa, subjektiivisesti koetuissa oireissa. Pitkään ajateltiinkin, että kyseessä on puhtaasti psykologinen ilmiö eli oireet lievittyivät, koska potilas uskoi niin. Uusimmat tutkimukset kuitenkin osoittavat, että placebon vaikutus on myös selkeästi biologisesti mitattavissa. Kun ihminen saa kipulääkkeen sijasta placeboa, hänen oma endorfiinituotantonsa aktivoituu ja lievittää kipua. Erityisesti kun tutkitaan opioideja. Jos tutkitaan toisenlaista kipulääkettä, ja potilas tietää tämän ja tuntee testattavan lääkkeen vaikutukset, voi ollakin, että placebo aktivoi endokannabinoidijärjestelmää.  Toisaalta teho jää saavuttamatta, jos samanaikaisesti annetaan omien kipujärjestelmien salpaajaa.

Aivot tuntuvat tietävän, mihin järjestelmään hoidon voi olettaa vaikuttavan. Kun Parkinsonin tautia sairastava saa dopamiiniaineenvaihduntaan vaikuttavan lääkkeen sijasta placeboa, hänen aivojensa dopamiinin tuotanto kiihtyy, mikä parantaa potilaan motorisia toimintoja. Toisaalta eräässä astmatutkimuksessa astman oireet lievittyivät selkeästi myös placebolla, mutta mitattu hengityksen sekuntikapasiteetti ei merkittävästi muuttunut.

Placebon suomennos lumehoito tai lumevaikutus on vähän harhaanjohtava, sillä kyse ei ole silmänlumeesta tai huijauksesta. Vaikutukset ovat todellisia ja aitoja.  Sekä kivun, depression että Parkinsonin taudin lääkkeiden tutkimuksissa on todettu placebon aiheuttavan muutoksia sekä aivojen välittäjäaineissa että funktionaalisissa kuvantamistutkimuksissa.  Näitä nähdään mm. otsalohkojen etuosassa, etummaisessa pihtipoimussa ja insulassa, jotka kaikki liittyvät myös tunteiden säätelyyn.

Placebon teho edellyttää kuitenkin sitä, että potilas tietää saavansa lääkettä. Kun kipulääkettä tai placeboa annosteltiin suoneen sermin takaa ajastetulla pumpulla, ei placebovaikutusta tullut. Toisaalta biologisesti vaikuttamattoman lääkkeen ottaminen voi lievittää kipua jopa silloin, kun ihminen tietää ottavansa placeboa.  Tässä ei siis ole enää kysymys pelkästä positiivisen vaikutuksen odotuksesta, vaan klassisesta ehdollistumisesta. Kuten Pavlovin koirat, myös ihminen voi ehdollistua siihen, että särkylääkkeen ottaminen (ei siis lääke) lievittää päänsärkyä.

Lääkärikunta on aina osannut käyttää placebovaikutusta osana hoitoa, ja hyvä niin. On tärkeää aktivoida ihmisten oma mieli ja elimistö tukemaan paranemisprosessia ja lievittämään oireita. Erityisen vahvana lumevaikutus näkyy kuitenkin monissa uskomushoidoissa, joissa biologisesti vaikuttamaton hoito saa monesti aikaan aitoa hyvinvointia. Tässä ei sinänsä ole mitään pahaa, kunhan varmistetaan, ettei henkilön oireiden taustalle ole jotain vakavampaa sairautta, joka edellyttää lääketieteellistä hoitoa. Diabeteksen ja syövän hoito pelkästään uskomushoidoilla on hengenvaarallista.

Nosebo – negatiivinen plasebo

Placebolla on kuitenkin ilkeä sisarpuoli nosebo, jonka vain harva tuntee.  Tässä on kyse samasta, mutta vastakkaiseen suuntaan vaikuttavasta ilmiöstä. Negatiiviset odotukset, uskomukset ja pelot aiheuttavat ja lisäävät monenlaisia oireita.

Myös nosebo on alun perin tullut tutuksi nimenomaan lääketutkimusten myötä. Näissä tutkimuksissa myös lumelääkettä saaneet raportoivat usein runsaasti sivuvaikutuksia. Osin tämä voi selittyä tarkkailuharhalla. Kun suurimmalla osalla ihmisistä on joka tapauksessa ajoittain erilaisia oireita (kolotusta, kutinaa, unettomuutta) ja kun niistä sitten erityisesti varoitellaan ja niitä tiedustellaan, niihin tulee kiinnittäneeksi selvästi enemmän huomiota.

Mielenkiintoista on kuitenkin se, että placebon aiheuttamien sivuvaikutusten laatu on suorassa yhteydessä odotuksiin eli tutkitun lääkkeen sivuvaikutusprofiiliin.  Erilaisten migreenilääkkeiden tehoa tutkittiin siten, että kutakin valmistetta testattiin omassa ryhmässään plaseboa vastaan. Tutkittavat saivat tietoa sen lääkkeen sivuvaikutuksista, jota he ehkä tulivat saamaan. Myöhemmin todettiin, että eri ryhmissä placeboa saaneiden sivuvaikutukset erosivat toisistaan sen mukaan, minkälaisia sivuvaikutuksia heidän aktiivilääkkeellään oli ollut odotettavissa.  Esimerkiksi muistivaikeuksia ja ruokahaluttomuutta raportoitiin vain siinä placeboryhmässä, jossa aktiivilääkkeellä oli näitä sivuvaikutuksia. Samoin kolesterolilääkkeitä tutkittaessa lihasoireita esiintyi vain statiinilumetta saaneilla (lihaskivut ovat statiinien mahdollinen sivuvaikutus) mutta ei kalaöljylumetta saaneilla.

Kipututkimuksissa on lisäksi todettu, että tutkimustilanteessa etukäteen annetut varoitukset (”seuraavaksi annettava lääke tulee lisäämään kipuasi”) aktivoivat aivojen stressijärjestelmiä (hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuoriakselia), laukaisevat ennakoivan ahdistuksen ja voimistavat kivun kokemusta.  Tämä ahdistusta ja kipua lisäävä vaikutus oli kumottavissa diatsepaamilla.

Kaikessa hoitotyössä tulee siis pyrkiä käyttämään hyväksi placebovaikutusta ja vastaavasti välttämään nosebovaikutusta. Lääkärikunta on kuitenkin siinä huonommassa asemassa verrattuna uskomushoitojen antajiin, että meidän tulee selkeästi kertoa potilaille myös hoitojen mahdollisista sivuvaikutuksista. Jos annetaan vaikuttamatonta hoitoa, on helppo kehua vain sen hyviä puolia. Kaikilla biologisesti vaikuttavilla aineilla ja hoidoilla voi kuitenkin olla sivuvaikutuksia, joten niistä täytyy myös varoittaa. Tätä ei voi välttää, vaikka osalla potilaista tämä aiheuttaa herkistymistä juuri näille oireille. Lääkkeiden mahdollisista sivuvaikutuksista kertominen pelkoa ja ahdistusta herättämättä vaatiikin ammattitaitoa. Pakkausselosteiden pitkiä haittavaikutuslistoja en suosittele luettavaksi.

Nosebovaikutus yhteiskunnassa

Placebo ja nosebo ovat siis vahvoja voimia. Parhaimmillaan placebovaikutuksella voidaan merkittävästi lisätä ihmisten hyvinvointia, pahimmillaan noseboefekti voi olla jopa hengenvaarallinen voodoomestarin ”ennustaessa” henkilön pikaisen kuoleman, joka sitten toteutuu.

Nosebovaikutus voi olla myös tarttuvaa. Maailmanhistoriasta tunnetaan useita outojen oireiden epidemioita (kuten tanssitauti 1500-luvulla), joille ei ole löytynyt sen enempää biologista selitystä kuin toistoa myöhemmin. Kyse on mitä tällöin ilmeisimmin suggestiivisesta joukkoilmiöstä.

Teknologian kehityksen myötä on monenlaisia oireita ja joukkosairastumisia yhdistetty erinäisiin uusin tekniikoihin. 1700-luvulla Englannin puuvillatehtaissa pyörtyiltiin. Myös höyryvoiman, sähkötyksen ja naisten yhteiskunnallisen osallistumisen on arveltu aiheuttavan hermoheikkoutta eli neurasteniaa. Tämän hetken vaaroja ovat puolestaan kännykkäsäteily, sähköyliherkkyys, WiFi ja tuulivoiman infraäänet.

Monet näiden laitteiden aiheuttamista oireista liittyvät nosebo-vaikutukseen, ja asiaa on paljon tutkittukin. Sähköyliherkiksi ilmoittautuvat todella saavat oireita sähkökentissä, mutta vain kun tietävät olevansa sähkömagneettisen säteilyn piirissä. Tai kun luulevat olevansa vaikka eivät ole. Samoin monikemikaaliherkät saavat hajuista monenlaisia oireita, mutta eivät muusta kemiallisesta altistuksesta näille samoille aineille. Kyse ei ole siis allergiasta eikä muustakaan biologisesta herkistymisestä.

Oireet ovat kuitenkin täysin todellisia eikä niitä pidä vähätellä.  Kyse ei ole tietoisesta eikä siis oman mielen hallinnassa olevasta ilmiöstä. Eräs mekanismi oireiden kehittymiseen on klassinen ehdollistuminen. Kun koehenkilöt altistettiin tietylle hajulle ja samanaikaisesti huoneen hiilidioksidipitoisuutta nostettiin, heille tuli päänsärkyä ja ilman loppumisen tunnetta, kuten hiilidioksidin yliannostuksesta kuuluukin. Koehenkilöt ”oppivat” nopeasti yhdistämään hajun ja ikävät oireet ja saivat myöhemmin näitä samoja oireita pelkästään tuosta hajusta.  Ehdollistuminen säilyi viikkoja ja siirtyi osin jopa muihin samantapaisiin hajuihin.

Tuulimyllysyndrooma

Tuulimyllyjen terveysvaikutukset ovat tänä syksynä olleet erityisen kiinnostuksen kohteena. Perussuomalaisten Matti Putkonen on jakanut tuulivoimaevakkojen ankeita tarinoita ahdistuksesta, unettomuudesta ja terveyden menettämisestä tuulivoimaloiden läheisyydessä.

Tämä tuulivoimasyndrooma on maailmanlaajuinen ilmiö ja sitä on onneksi myös tutkittu laajasti. Mitään näyttöä infraäänien biologisista vaikutuksista ihmisen hyvinvointiin ei ole saatu. Moni kuitenkin oirehtii.  Miksi?

Eräässä tutkimuksessa puolet koehenkilöistä näki etukäteen videon, jossa kerrottiin tuulivoiman mahdollisista terveysriskeistä. Toiselle ryhmälle puolestaan vakuutettiin, ettei tällaisia riskejä tunneta.  Tämän jälkeen molemmille ryhmille kerrottiin, että he saavat kaksi erillistä 10-minuutin infraäänialtistusta. Toisella kerralla infraääntä ei kuitenkaan annettu.  Mitään eroa oireiden raportoinnissa ei infraäänen ja valealtistuksen välillä tullut esiin kummassakaan ryhmässä. Sen sijaan etukäteisvaroituksia saanut ryhmä raportoi merkitsevästi enemmän oireita sekä oikean että valealtistuksen aikana kuin rauhoittavaa tietoa saanut ryhmä.

Monissa tutkimuksissa on myös todettu, että koetun huolen määrä erilaisten ympäristötekijöiden (suurjännitejohtojen, saasteiden tai biologisten torjunta-aineiden) terveysvaikutusten suhteen korreloi suoraan raportoitujen oireiden määrään. Tuulivoimasyndrooman osalta on lisäksi todettu oireiden määrän olevan suorassa yhteydessä siihen, kokiko henkilö tuulivoimaloiden äänen häiritseväksi (mikä ei korreloinut äänen voimakkuuteen), suhtautuuko hän negatiivisesti tuulimyllyjen visuaaliseen ilmeeseen maisemassa ja saiko hän tuulivoimaloista mahdollista taloudellista hyötyä.

Näin ollen on ilmeistä, että tämä tuulivoimasyndrooma liittyy nimenomaan nosebovaikutukseen. Tämän tunnistamisesta ei kuitenkaan saa seurata vähättelyä ”väärin” oireilevia ihmisiä kohtaan. Oireet ovat todellisia ja huoli on aito.  Nosebomekanismin ymmärtäminen ja hyväksyminen voi kuitenkin myös auttaa ihmisiä tunnistamaan omia reaktioitaan ja suhteuttamaan ne ympäristön altistuksiin. Eräässä toisessa tutkimuksessa koehenkilöt näkivät kaikki ensin videon tuulivoiman mahdollisista terveysvaaroista ja sitten heidät altistettiin infraäänille. Suurin osa sai oireita ja heidän mielialansa laski. Sitten osalle ryhmää selitettiin oireiden johtuvat biologisista syistä, kun taas toiselle ryhmälle kerrottiin kyseessä olevan todennäköisesti kielteisiin odotuksiin liittyvä nosebovaikutus, koska biologisia vaikutuksia ei tiedetä olevan.  Uuden altistuksen jälkeen biologisen selityksen saanut ryhmä oireili edelleen, mutta noseboselityksen saaneilla mieliala korjaantui ja oireet lievittyivät.

Hometalot ja sisäilmaongelmat

Edellä käsiteltyjen sähköyliherkkyyden ja tuulivoimasyndrooman osalta on ilmeistä, että kyseessä on nimenomaan huoleen ja pelkoon liittyvä oirehtiminen, siis nosebovaikutus ilman todellista biologista mekanismia.

Sen sijaan sisäilmaongelmat ja homealtistus ovat paljon monimutkaisempi vyyhti. On selvää että kosteusvauriot, homekasvu ja erilaiset mikrobiperäiset toksiinit aiheuttavat monenlaisia hengitystieoireita, erityisesti astmaa. Siksi on ensiarvoisen tärkeää, että homevaurioiset talot saneerataan ja uudisrakentamisessa huomioidaan selkeästi kosteusvaurioiden riski ja ennaltaehkäisy.

Epämääräisempien oireiden kuten väsymyksen ja päänsäryn yhteyttä homealtistukseen on ollut vaikeampi osoittaa.  Nämä oireet eivät välttämättä korreloi mittaustuloksiin, joskin aina on mahdollista että emme vielä osaa mitata oikeita asioita. Kaikki eivät kuitenkaan saa oireita voimakkaassakaan altistuksessa, ja jotkut saavat oireita lähes kaikissa sisätiloissa.

Pidän todennäköisenä, että osa epämääräistä ja useassa eri rakennuksessa ilmenevistä sisäilmaoireita liittyy myös nosebovaikutukseen ja ehdollistumiseen. Aina ei ole osoitettavissa selkeää biologista mekanismia oireille. Tämä ei tarkoita sitä, että vika olisi ns. korvien välissä ja että nämä ihmiset tarvitsisivat psykiatria. Ei heidän mielenterveydessään ole mitään vikaa, mutta jostain syystä (huono työilmapiiri, koettu voimakas huoli, ehdollistuminen) heidän elimistönsä on oppinut reagoimaan tiettyihin hajuihin tai paikkoihin poikkeuksellisen voimakkaasti. Ongelmat ja oireet ovat näille ihmisille täysin todellisia ja invalidisoivia.

Kun näihin tilanteisiin haetaan apua, ei mahdollisen altistuksen loputon välttäminen ja yhä puhtaamman ympäristön etsiminen välttämättä ei ole paras ratkaisu. Vastustan ehdottomasti homeongelmien psykiatrisoimista, mutta osalle epämääräisiä oireita saavista voi helpotusta tuoda sellaisen tulkinnan hyväksyminen, jossa pääsyyllinen ei ole home vaan oman elimistön (sinänsä ihan todellinen) ylireagointi. Ja tämän ylireagoinnin taustalla voi olla myös psykologisia syitä.

Jospa hoitona ei aina olisikaan välttäminen vaan pikkuhiljaa tapahtuva altistuksen lisääminen, siedätyshoito. Monissa varsinaisissa allergioissa, joissa immuunijärjestelmä ylireagoi esimerkiksi siitepölyihin, on siedätyshoidolla saatu hyviä tuloksia. Samoin psykiatriassa esimerkiksi pelkotiloja hoidetaan siedätyshoidolla. Hämähäkkikammoinen saa ensin nähdä piirrettyjä kuvia hämähäkeistä, sitten uskalluksen lisääntyessä jo valokuvia ja videoita, ja lopulta henkilö uskaltaa tarkkailla oikeaakin hämähäkkiä kaukaa – käteen niitä ei lopultakaan tarvitse ottaa. Samalla lailla myös osalla homealtistuneista ihmisistä voisi kokeilla siedätyshoitoa.  Tämä saattaisi toimia riippumatta siitä, onko oireiden perimmäinen syy psyykkinen vai fyysinen.

Tärkeintä on kuitenkin tiedostaa se, että mielemme ja elimistömme ovat jatkuvasti todella monimutkaisessa vuorovaikutuksessa keskenään, eikä psyykkistä ja somaattista voi erottaa toisistaan. Toivo paremmasta lievittää aidosti fyysisiä oireita, kipua ja pahaa oloa.  Ja toisaalta vaikea elämäntilanne sekä huoli terveydestä ja tulevaisuudesta voi ilmetä päänsärkynä, ihottumana tai vatsavaivoina.

Ymmärtämällä miten placebon ja nosebon kaltaiset mekanismit vaikuttavat hyvinvointiimme kykenemme toivon mukaan myös erottamaan todelliset ympäristön riskitekijät niistä, jotka liittyvät enemmän huoleen ja pelkoon kuin todellisiin vaaroihin.

Kati Juva, dosentti, neurologian erikoislääkäri,

Lähdeviitteet

Carliano E, Benedetti F. Different context, different pains, different experiences. Neuroscience 2016:338:19-26

Crichton F. Petrie KJ. Health complains and wind turbines. The efficacy of explaining the nocebo response to reduce symptom reporting. Environ.Res 2015:140:449-455 

Louhiala P, Kalso E. Placebon monet kasvot. Suomen Lääkärilehti 2014:46:2979-2982

Rubin GJ, Burns M, Wessely S. Possible psychological mechanisms for “wind turbine syndrome”. On the windmills on your minds. Noise & Health. 2016:16:116-122

Sinokki M. Työpaikan sisäilmasto – oireilun syy vai työyhteisöongelmien syntipukki. Duodecim 2014;130:106-7